Auf dieser Seite werden Cookies verwendet. Wir können damit die Seitennutzung auswerten, um nutzungsbasiert Inhalte und Werbung anzuzeigen. Indem Sie die Seite nutzen, stimmen Sie der Cookie-Nutzung zu. Weitere Infos

OK
Wird geladen ...

Krankheit

Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die zudem eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Auch Geburtsgebrechen gelten als Krankheit, wenn sie bei vollendeter Geburt bestehen.

Art. 6 ATSG. Definition des Krankheitsbegriffs in Art. 3 ATSG.
Art. 9 UVG.
Art. 324a Abs. 1 und 2 OR.
Art. 1a Abs. 1 i.V.m. Art. 67 ff. KVG.
Vgl. BGE 133 V 320.
BGE 137 V 295 E. 4.2.2.
BGE 137 V 295 E. 4.2.2.
Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV (Krankenpflege-Leistungsverordnung).
Eugster Gebhard, in: Meyer Ulrich (Hrsg.), SBVR, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, Rz. 288.
BGE 142 V 435 E. 3.
BGE 140 V 220 E. 3.3.
BGE 137 V 295 E. 5.4.2.
BGE 142 V 425 E. 5.2.2 i.V.m. BGer, 20. Dezember 2012, 9C_312/2012.

Krankheitsbegriff

Wichtige Begriffsmerkmale der Krankheit sind gemäss der Legaldefinition in Art. 3 ATSG die Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit und werden höchstrichterlich als ein von der Norm abweichender Zustand verstanden, sowie beispielsweise das Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung. Nicht jede Abweichung von einem «normalen» Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren, nur die, welche eine gewisse Schwere aufweist und somit nicht üblich und nicht mehr erträglich ist.

Eine Behandlungsbedürftigkeit gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Funktionen so beträchtlich ist, «dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben.»

Heute werden auch Altersgebrechen, die einer gewissen Grundpflege bedürfen, vom Krankheitsbegriff erfasst.

Abgrenzung Unfall

Gesundheitsschädigungen, bei denen die Unfallkausalität verneint wird, werden dem Krankheitsbegriff zugeordnet, ohne dass der umschriebene Krankheitsbegriff erfüllt sein muss.

So wurde beispielsweise der Unfallcharakter eines Todesfalls nach einem Sturz auf einer Bergwanderung verneint, weil der Tod der versicherten Person überwiegend wahrscheinlich durch einen kardiovaskulären Schwächeanfall verursacht worden ist.

Selbst bei einer Selbsttötung oder Selbstschädigung im Zustand der gänzlichen Urteilsunfähigkeit besteht ein Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung nur, wenn die Kriterien des Unfallbegriffs erfüllt sind.

Abgrenzung «Nichtkrankheit»

In manchen Fällen kann die Abgrenzung zu von der Krankenversicherung zu übernehmenden «Krankheitsfällen» Probleme bereiten. Bei der Nikotinsucht wurde vom Bundesgericht festgehalten, es stelle sich u.a. die Frage, «ob die betreffende Person den Willen aufbringen kann, mit dem (übermässigen) Tabakkonsum aufzuhören», damit von einer behandlungsbedürftigen Krankheit ausgegangen werden könne. Letztendlich wurde diese Frage unter Rückweisung ans Bundesamt für Gesundheit aber offengelassen.

Fragen und antworten

Das KVG sieht für eine erkrankte Person keinen Anspruch auf Taggeld, Invalidenrente oder Integritätsentschädigung vor. Zudem hat sich die versicherte Person in der Krankenversicherung mittels Selbstbehalt und Franchise an den Kosten zu beteiligen.

Arbeitsunfähigkeit ist die aufgrund einer Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich eine zumutbare Arbeit zu leisten. Bei einer lange andauernden Arbeitsunfähigkeit wird eine zumutbare Tätigkeit auch in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.

Als Berufskrankheiten gelten Krankheiten, die bei der beruflichen Tätigkeit ausschliesslich oder überwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten bzw. stark überwiegend durch die berufliche Tätigkeit verursacht worden sind. Grundsätzlich werden sie von ihrem Ausbruch an einem Berufsunfall gleichgestellt.

Art. 324a OR sieht eine Lohnfortzahlungspflicht des Arbeitgebers vor, die durch Abrede, Normal- oder Gesamtarbeitsvertrag verlängert werden kann. Zudem besteht die Möglichkeit, eine freiwillige Taggeldversicherung abzuschliessen.

Nein. Aufgrund der Tatsache, dass die Koordinierungsverordnung (EG) Nr. 883/2004 lediglich eine Koordinierungsverordnung ist und Leistungen zudem autonom europäisch sozialrechtlich ausgelegt einzuordnen sind, gelten beispielsweise medizinische Massnahmen innerstaatlich als Leistungen der Invalidenversicherung, europäisch sozialrechtlich hingegen als Leistungen bei Krankheit.

Grundlagen

Gesetze

Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
Art. 3 - Krankheit
Art. 6 - Arbeitsunfähigkeit
Bundesgesetz betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht)
Art. 324a -
Bundesgesetz über die Krankenversicherung
Art. 1a - Geltungsbereich
Art. 67 - Beitritt
Bundesgesetz über die Unfallversicherung
Art. 9 - Berufskrankheiten

Verordnungen

Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
Art. 7 - Umschreibung des Leistungsbereichs

Rechtsprechungen

BGer 9C_703/2010

Adipositas(nach)behandlung

Operative Adipositas-Behandlungen stellen unter gewissen Voraussetzungen Pflichtleistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dar.

Grundsätzlich ist es auch so, dass Krankenversicherer bei Pflichtleistungen selbst dann eine Kostenvergütung zu leisten haben, wenn eine therapeutische Massnahme den angestrebten Erfolg (zunächst) nicht erreicht und deswegen beispielsweise eine erneute Operation erforderlich wird. Grund: Das Ziel der ärztlichen Behandlung nach KVG ist, letztlich die möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung zu erreichen (E. 2.2 f.).

Wenn wie in casu nicht klar ist, weshalb es zu einer postoperativen Gewichtszunahme gekommen ist, muss dies allenfalls gutachterlich geklärt werden, bevor über eine erneute Kostenbeteiligung des Krankenversicherers neu entschieden werden kann.

BGE 142 V 425 i.V.m. BGer 9C_312/2012

Geburtsgebrechen – Koordination

Grundsätzlich übernimmt die Krankenversicherung bei Geburtsgebrechen diejenigen Leistungen, die beispielsweise aufgrund des Alters nicht mehr durch die Invalidenversicherung gedeckt sind. Allerdings beinhaltet die angestrebte Koordination zwischen den zwei Sozialversicherungszweigen grundsätzlich nicht Mehrleistungen des Krankenversicherers in dem Sinne, dass Personen mit Geburtsgebrechen gegenüber anderen Personen bevorzugt bzw. überentschädigt werden sollen. Eine Ausnahme bildet Art. 52 Abs. 2 KVG, wo auch ausserhalb der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Leistungen erbracht werden können – wie beispielsweise im Fall einer seit ihrer Kindheit an Zöliakie leidenden versicherten Person.

Stichwort teilen

DatenschutzAGB